Вовчаковий нефрит: огляд

Біль і набряки в суглобах, висип на шкірі, втома і лихоманка часто є основними симптомами системної червоної вовчака (СЧВ), але люди з цим аутоімунним станом стикаються з різними проблемами зі здоров'ям, які зачіпають інші органи, включаючи серце та легені. У 30-50% пацієнтів з діагнозом СЧВ розвинеться захворювання нирок, також відоме як вовчаковий нефрит, протягом перших шести місяців - трьох років після їхнього стану. Симптоми та ознаки вовчакового нефриту можуть включати:






  • набряк або набряклість ніг, ніг та очей
  • високий рівень білка в сечі
  • пінисте або часте сечовипускання
  • кров у сечі
  • гіпертонія

Що викликає вовчаковий нефрит?

У людей з вовчаком імунна система помилково розглядає власні тканини як чужорідні речовини, викликаючи реакцію, що призводить до запалення тканин. У інших здорових людей запалення є нормальною і тимчасовою частиною імунної відповіді. Однак у людини з СЧВ або іншими видами аутоімунного захворювання запалення може перейти в хронічну форму, що призведе до пошкодження суглобів або органів.

Хоча аутоімунні захворювання, такі як вовчак, можуть вражати всі частини тіла, нирки можуть бути особливо вразливими до пошкодження, оскільки структури, звані імунними комплексами (поєднання антитіла та нібито «чужорідного матеріалу», з яким він бореться), розвиваються і відкладаються в нирках. Опинившись там, вони викликають як запалення, так і зміни в анатомії нирок, що призводять до втрати білка та/або клітин крові в сечі. Слід зазначити, що кожна нирка складається приблизно з 1 мільйона функціональних одиниць, які називаються нефронами. Кожен нефрон складається з клубочка (клубочків у множині), де кров фільтрується, а відходи виводяться у вигляді сечі. Судини в клубочку, які фільтрують відходи з крові, пористі і дозволяють імунним комплексам проникати в ниркові тканини та викликати запалення нирок (нефрит).

Хто найбільш схильний до вовчакового нефриту?

З причин, які ще не до кінця зрозумілі, жінки розвивають СЧВ набагато частіше, ніж у чоловіків (у співвідношенні 9: 1), а жінки афро-американського, азіатського та латиноамериканського походження піддаються більшому ризику, ніж їхні кавказькі колеги, що свідчить про генетична причина. Захворювання зазвичай виникає в репродуктивні роки. Так само вовчаковий нефрит частіше спостерігається у жінок.

Більше того, вовчаковий нефрит зазвичай розвивається у людей з більш важкими формами СЧВ.

Як проводиться діагностика та дослідження вовчакового нефриту?

Окрім проведення ретельного фізичного обстеження та анамнезу пацієнтів, лікарі використовують широкий спектр тестів для оцінки функції нирок. Сюди входять вимірювання креатиніну - відходів, пов’язаних із нормальним розпадом тканин, а також рівня певних антитіл та інших білків у крові та сечі. Наявність високих рівнів анти-ДНК-антитіл та нижчих за норму рівнів білків, що називаються Комплементом 3 та Комплементом 4, не тільки допомагає підтвердити діагноз вовчака, але й, як видається, свідчить про підвищений ризик розвитку вовчакового нефриту.

Нижче наведено вичерпний перелік додаткових тестів, які ревматологи та інші лікарі можуть переглянути, оцінюючи, як невротичний вовчак та його лікування можуть впливати на інші системи та органи:

Для виключення інших проблем з нирками, які можуть потребувати іншого лікування, ніж вовчаковий нефрит, можуть знадобитися додаткові дослідження, такі як УЗД нирок. Перш ніж почати лікування, дуже важливо визначити, що проблеми з нирками у пацієнта викликані вовчаковим нефритом, а не іншим станом, таким як інфекція або обструкція, як камінь у нирках.

Якщо лікар підозрює, що вовчаковий нефрит є причиною симптомів та ненормальних лабораторних результатів, він часто рекомендує також біопсію. При цій процедурі, яку зазвичай проводить нефролог, використовуючи спеціальну голку під ультразвуком або іншим рентгенологічним керівництвом, з нирки видаляється невеликий шматочок тканини. Біопсія виявляє, чи відбулися якісь зміни в клітинах нирки і чи є рубці. [Рисунки 1A та 1B] Інформація, зібрана під час біопсії, є важливим інструментом у визначенні курсу лікування.

вовчакового нефриту

Малюнок 1А (зліва): Біопсія нирки, що показує нормальний клубочок.
Малюнок 1B (праворуч): Біопсія нирки пацієнта з вовчаковим нефритом класу IV, що показує клубочок
зі звуженням/закриттям капілярів (дрібної кровоносної судини) через ненормальне збільшення клітин у цих судинах.

Класифікація вовчакового нефриту

Вовчаковий нефрит діагностується відповідно до класифікації вовчакового нефриту Міжнародного товариства нефрології/патології нирок 2003 року (ISN/RPS):

  • Клас I, також називається мінімальним мезангіальним вовчаковим нефритом
  • II клас, також званий мезангіальним проліферативним вовчаковим нефритом

І клас, і клас II є легкими формами захворювання, які не потребують лікування.

  • III клас, вогнищевий вовчаковий нефрит
  • IV клас,дифузний сегментарний (IV-S) або глобальний (IV-G) вовчаковий нефрит

Клас III і клас IV є серйозними формами захворювання, причому два типи класу IV є більш агресивними, ніж клас III.

  • Клас V хвороба або перетинчастий вовчаковий нефрит може виникати сам по собі або в поєднанні з класом III або IV класом.

Коли клас V виникає сам по собі, він може приймати дві форми, залежно від того, чи є у людини нефротична протеїнурія (наявність високого рівня білка в сечі), або нефротична протеїнурія.






  • Нефротична протеїнурія визначається як втрата білка 3,5 грама або більше протягом 24-годинного періоду; цей стан може бути пов’язаний з більш високим ризиком розвитку тромбів.
  • Нефрит V класу с нефротична протеїнурія є менш важким станом, при якому втрата білка через сечу становить менше 3,5 грамів протягом 24 годин.

У разі III і IV класів біопсія також вказує на частку клубочків із запаленням (активним) та з рубцевою тканиною (склеротичним). Також буде вказано наявність більш агресивних форм запалення, таких як «півмісяці» та «фібриноїдний некроз».

У всіх класах біопсія коментує наявність, тип та ступінь канальцевого, інтерстиціального (тканина між одиницями нирок) та ураження судин.

Якщо виявляється, що людина має VI клас хвороба або запущений склерозуючий вовчаковий нефрит, нирка містить лише рубцеву тканину без активного запалення, тому агресивне лікування імунодепресивними препаратами не показано. Пацієнти з цим типом вовчакового нефриту не отримають користі від прийому ліків і їх починають на діаліз.

Як ви лікуєте вовчаковий нефрит?

Людям з важчими формами вовчакового нефриту, класів III, IV та V (з нефротичною протеїнурією), потрібно починати агресивний курс лікування, який також називають індукційна терапія, оскільки мета полягає в тому, щоб викликати ремісію запалення та пов'язані з ним симптоми. Під час індукційної терапії імунодепресивні препарати вводять у великих дозах. Тривалість індукційної терапії може становити від трьох місяців до одного року. Ключовим моментом тут є розпочати індукційну терапію якомога швидше, не втрачаючи часу, щоб мінімізувати втрату ниркової тканини від запалення.

"Час - нирка", як кажуть багато лікарів. У міру поліпшення стану пацієнт переходить на підтримуюча терапія, при якому вводять меншу дозу препарату або препаратів. Підтримуюча терапія триває щонайменше 2 роки, хоча оптимальна тривалість поки невідома.

Оскільки імунодепресанти є потужними препаратами з потенційними серйозними побічними ефектами, ревматолог прагне зменшити їх застосування, як тільки це дозволяє стан.

Імунодепресивні засоби включають:

  • Високі дози глюкокортикоїдів (або стероїдів), такі як преднізон (через рот) або метилпреднізолон, що вводяться всередину, часто після внутрішньовенних інфузій метилпреднізолону протягом 1-3 днів
  • Внутрішньовенне введення циклофосфаміду щомісяця протягом шести місяців
  • Пероральний мікофенолат
  • Пероральний азатіоприн. Цей препарат не є першим вибором для введення або підтримуючої терапії. Однак він застосовується в певних ситуаціях, таких як вагітність або непереносимість інших препаратів.
  • Інші агенти, які іноді можуть застосовуватися, включають: циклоспорин, такролімус, ритуксимаб тощо

Додаткова терапія що стосується інших проблем, пов’язаних із захворюваннями, може включати одне або кілька з наведеного нижче, залежно від конкретного випадку та відсутності протипоказань:

  • Діуретики, для зменшення набряклості та контролю артеріального тиску
  • Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) та блокатори рецепторів ангіотензину (АРБ), додаткові препарати, які допомагають контролювати високий кров'яний тиск і зменшувати протеїнурію.
  • Бісфосфонати, такі як алендронат, для захисту кісток
  • Статини та інші препарати, що контролюють холестерин
  • Антикоагулянти для людей, яким загрожує утворення тромбів
  • Антибіотики, такі як триметоприм/сульфаметоксазол, захищають від пневмонії PJP (у періоди сильної імуносупресії), а вакцини захищають від інших інфекцій, таких як пневмококова пневмонія або грип.

Спочатку деяким людям з дуже важким вовчаковим нефритом може знадобитися госпіталізувати під час лікування. Це робиться для того, щоб забезпечити можливість негайного вирішення будь-яких ускладнень захворювання або лікування. Однак багато людей з вовчаковим нефритом можуть отримувати специфічне лікування, включаючи терапевтичні інфузії амбулаторно.

Рекомендації щодо лікування та попередження

Лікування вовчакового нефриту може бути складним. Як сам вовчак, так і препарати, що приймаються для лікування захворювання, можуть піддавати пацієнта більшому ризику зараження, серцево-судинних захворювань, ризику інсульту, остеопорозу та збільшення ваги. Тільки терапія глюкокортикоїдами (стероїдами) пов’язана з багатьма несприятливими ефектами, такими як збільшення ваги, остеопороз та остеонекроз (пошкодження кісток, що може призвести до важкого артриту кульшового суглоба та необхідності операції).

Мета полягає в тому, щоб якомога швидше контролювати хворобу, а потім зменшити дозу введених ліків, щоб обмежити побічні ефекти. На щастя, молоді пацієнти зазвичай краще переносять імунодепресивні препарати, і вовчак переважно вражає цю молодшу популяцію. У багатьох пацієнтів спостерігається швидке поліпшення стану при введенні терапії.

На жаль, люди, які успішно лікуються від вовчакового нефриту, залишаються під загрозою рецидиву захворювання. Тому регулярне спостереження за функцією нирок є важливим, тим більше, що ранні ознаки рецидиву можуть бути виявлені лише за допомогою лабораторних досліджень.

Людям, які проходять лікування вовчакового нефриту, також рекомендується дотримуватися різних рекомендацій щодо дієти, харчових добавок та ліків, що продаються без рецепта.

  • Всім пацієнтам потрібно буде обмежити кількість солі у своєму раціоні, оскільки це може спричинити перевантаження рідини та набряк ніг.
  • Якщо вони приймають преднізон, який може збільшити ризик остеопорозу, важливо доповнити раціон кальцієм і вітаміном D.
  • Людям із вовчаковою нефритом слід харчуватися здорово, підтримувати здорову вагу та уникати прийому нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ), таких як ібупрофен, які надають додатковий навантаження на нирки.
  • Їм також слід уникати внутрішньовенних контрастів, які вводяться під час деяких КТ та МРТ, якщо це не є абсолютно необхідним.

Окрім фізичних проблем, діагностика вовчакового нефриту може також спричинити психологічну шкоду. Для тих, хто зазнає труднощів, може допомогти підтримка сім’ї та соціальна робота.

Якщо вовчаковий нефрит активний, вагітність не просто недоцільна, але може загрожувати життю. Однак у випадках, коли лікування призводить до періоду спокою або бездіяльності протягом шести місяців, без особливих пошкоджень нирок, а також при ретельній корекції ліків, правилом є безпечна вагітність. Пацієнти, які пройшли успішну трансплантацію, також можуть завагітніти.

Де я можу отримати лікування вовчакового нефриту?

У багатьох людей своєчасне та агресивне лікування вовчакового нефриту призводить до значного поліпшення, а часто і до повного, послаблення захворювання та його симптомів. Але лікування ще не є оптимальним для всіх пацієнтів з вовчаковим нефритом. Люди, які не реагують на звичайне лікування, можуть брати участь у клінічних дослідженнях нових засобів.

Дослідники та лікарі HSS та по всій країні продовжують оцінювати можливу роль інших препаратів для ефективного лікування вовчакового нефриту та мінімізації ризику побічних ефектів. У Центрі досконалості вовчака та APS людям із вовчаковим нефритом надається багатопрофільна допомога команди ревматологів, нефрологів, патологоанатомів та інших спеціалістів, інфузійна служба на місці, соціальна робота та інші служби підтримки в одному місці. Багато викладачів Центру також беруть участь у клінічних дослідженнях, спрямованих на покращення результатів лікування. Будь ласка, відвідайте нашу сторінку Програми вовчакового нефриту для отримання додаткової інформації.

Якщо ви хочете отримати більше інформації про лікування вовчакового нефриту при HSS, будь ласка, запитуйте зустріч або зателефонуйте 1.877.606.1555.

Подяка

Ми дякуємо нашому довіреному колезі, доктору Сур’ї Сешану, професору клінічної патології та лабораторної медицини в Медичному коледжі Вайла Корнелла, за люб’язне надання фотографій біопсії нирок у цій статті та корисні коментарі.

Автори

Мері Пен
Координатор клінічних досліджень, лікарня для спеціальної хірургії